Körper & GesundheitDenkwerkzeug
Ein Unfall braucht Löcher, die sich zufällig überlagern.
James Reason beschrieb Sicherheitssysteme um 1990 als Stapel von Käsescheiben: Jede Schicht ist eine Barriere, jedes Loch eine Schwachstelle. Nur wenn die Löcher aller Schichten zufällig auf einer Linie liegen, kommt die Gefahr durch. Er trennt aktive Fehler von latenten, die lange unbemerkt schlummern.
Nützlich: Ähnlich aussehende Medikamentenpackungen nebeneinander sind ein latentes Loch – lange bevor etwas passiert.
Quelle: en.wikipedia.org